關(guān)于規(guī)范工傷保險醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)有關(guān)工作的通知

各區(qū)縣、高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、文昌湖區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我市工傷保險醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理工作，更好地保障和維護(hù)參保工傷人員權(quán)益，根據(jù)《工傷保險條例》《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕7號）《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)工傷康復(fù)試點工作指導(dǎo)意見的通知》(勞社廳發(fā)〔2007〕7號)《工傷保險輔助器具配置管理辦法》（人力資源和社會保障部令第27號）等文件要求，結(jié)合工傷保險省級統(tǒng)籌的工作實際，現(xiàn)就做好我市工傷保險醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)(以下簡稱“工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)”)管理有關(guān)工作通知如下。

一、工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)確定原則

（一）合理布局

綜合考慮機(jī)構(gòu)地理位置、經(jīng)營規(guī)模、經(jīng)營特點、服務(wù)質(zhì)量、價格收費、布局合理等因素，能滿足參保人員就醫(yī)、康復(fù)、輔助器具配置需求。

（二）自愿申請

符合條件的醫(yī)療、康復(fù)或輔助器具配置服務(wù)機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定程序，可自愿申請工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)，承擔(dān)工傷保險醫(yī)療、康復(fù)或輔助器具配置服務(wù)工作。

（三）公平公正

鼓勵和引導(dǎo)服務(wù)機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價格、服務(wù)、管理等方面積極參與競爭。工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）通過考核和評估，擇優(yōu)選擇服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

二、工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)基本條件

（一）工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)須具備以下基本條件

1.符合原勞動保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于

加強(qiáng)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕

7號）中對工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)要求；

2.具備多科室聯(lián)合救治能力，能為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)，在工傷救治、康復(fù)和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢;

3.遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

（二）工傷保險康復(fù)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)須具備以下基本條件

1.具備二級以上康復(fù)?？茩C(jī)構(gòu)條件或三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，康復(fù)技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先水平；

2.設(shè)有專門的康復(fù)病房，康復(fù)病房床位在50張以上，每張病床凈使用面積在6㎡左右；

3.康復(fù)業(yè)務(wù)用房面積在800㎡以上（不含病房），有獨立的康復(fù)功能評定、康復(fù)治療和康復(fù)支具安裝室等；

4.有較為完善的康復(fù)器械和設(shè)備；

5.專業(yè)人員配備：擁有10名以上康復(fù)專業(yè)醫(yī)師（其中副高級以上職稱人員比例一般不低于40%），經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師20名以上。

（三）工傷保險輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)須具備以下基本條件

1.依法經(jīng)批準(zhǔn)取得營業(yè)執(zhí)照，自愿履行服務(wù)協(xié)議內(nèi)容；

2.具備為工傷人員提供輔助器具配置服務(wù)的良好條件；有專業(yè)的假肢、矯形器技師團(tuán)隊、取得假肢和矯形器執(zhí)業(yè)資格證書的專業(yè)技術(shù)人員、民政行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書的假肢或矯形器裝配工；

3.有固定的執(zhí)業(yè)場所、必備的輔助器具制作設(shè)備和工具，配備必要的管理人員和信息系統(tǒng)；

4.與工傷保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，有完整的售后服務(wù)體系。

（四）遵守工傷保險的法律法規(guī)，遵守國家、省、市物價部門規(guī)定的價格政策

各工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險政策規(guī)定，認(rèn)真落實工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為工傷人員提供安全、有效的工傷醫(yī)療服務(wù)和優(yōu)質(zhì)、便捷的康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)。

（五）有意愿承擔(dān)工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)義務(wù)，具備工傷保險聯(lián)網(wǎng)（或直接）結(jié)算條件

各工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，配備專職(兼職)技術(shù)人員，建立健全工傷保險管理制度和工作措施，實現(xiàn)與工傷保險管理信息平臺實時聯(lián)網(wǎng)、與工傷保險信息系統(tǒng)有效對接，為工傷人員就醫(yī)提供聯(lián)網(wǎng)（或直接）結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保職工工傷認(rèn)定后舊傷復(fù)發(fā)住院、康復(fù)治療未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況予以考核。

（六）達(dá)到《淄博市工傷保險醫(yī)療（康復(fù)）服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評估表》《淄博市工傷保險輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評估表》合格標(biāo)準(zhǔn)(附件2、3)

三、工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)確定程序

（一）提出申請

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年第四季度集中組織工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)申請受理及資格確認(rèn)工作。符合條件的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定時間向所屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，填寫《淄博市工傷保險服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)申請表》（附件1），并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

（二）受理核實

醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)提交的材料齊全、符合要求的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)場受理。材料不齊或不符合要求的，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)齊的材料，申請機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在7日內(nèi)補(bǔ)齊并重新提交。

（三）資格評估

醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)符合條件且申請材料完整的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取材料論證、現(xiàn)場評定、專家評議等方式進(jìn)行資格評估。評估結(jié)果根據(jù)申請機(jī)構(gòu)綜合得分確定，85分以上視為合格。

（四）簽訂服務(wù)協(xié)議

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在評估確認(rèn)后30日內(nèi)與通過評估的申請機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會公布；如因申請機(jī)構(gòu)原因未能在約定時間簽訂服務(wù)協(xié)議，視作自動放棄。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與確定的工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，給予安裝工傷保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)平臺，并進(jìn)行政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

四、工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議續(xù)簽程序

工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)在協(xié)議期滿前一個月，向所屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況進(jìn)行考核，考核合格的續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，考核不合格的不予續(xù)簽，并且1年內(nèi)不得再次申請。不申請續(xù)簽的，期滿后自動取消其協(xié)議資格。

本通知實施前簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)，設(shè)置2月過渡期，如有續(xù)簽意愿，參照附件2.3進(jìn)行自評，于2023年1月底前將自評得分、續(xù)簽申請報市工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照年度考核情況及有關(guān)規(guī)定，達(dá)標(biāo)準(zhǔn)后協(xié)議資格和服務(wù)項目繼續(xù)有效，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

五、工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理

（一）強(qiáng)化日常監(jiān)管和監(jiān)督檢查

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對所屬工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，加強(qiáng)日常監(jiān)管，做好定期監(jiān)督檢查。各工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的年度考核和日常監(jiān)督檢查工作，準(zhǔn)確完整地提供醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)有關(guān)材料和數(shù)據(jù)。

（二）加強(qiáng)違規(guī)處理等動態(tài)管理模式

建立工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)違約違規(guī)處理機(jī)制，健全有進(jìn)有退的動態(tài)管理模式。對存在違規(guī)違法等行為的工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)，按照工傷保險政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定及時解除或終止服務(wù)協(xié)議。對醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)，如違規(guī)不涉及機(jī)構(gòu)其他科室的，可實行以科室為單位的管理制度，科室被停止（暫停）工傷保險服務(wù)期間不再安排工傷人員就醫(yī)；在協(xié)議機(jī)構(gòu)被調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停撥付相關(guān)費用，在調(diào)查處理結(jié)束后按規(guī)定撥付；對基金使用效率低（協(xié)議年度工傷人員就醫(yī)不足10人或工傷醫(yī)療費用申報不足10萬元的）、服務(wù)對象滿意度調(diào)查、社會評議達(dá)不到服務(wù)要求的，實行協(xié)議醫(yī)院末位淘汰制度。

（三）依法依規(guī)追究違法責(zé)任

工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議履行約定義務(wù)，對違反工傷保險政策或服務(wù)協(xié)議的行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，作出約談、限期整改、暫停撥付費用、取消協(xié)議等相關(guān)處理。騙取工傷保險基金支出的，由同級人力資源和社會保障部門責(zé)令退還，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移交司法部門追究刑事責(zé)任。

對有下列違規(guī)行為之一的工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)，終止服務(wù)協(xié)議：

1.騙取工傷保險基金性質(zhì)惡劣的；

2.暫停結(jié)算期間未按要求整改、彌補(bǔ)漏洞、排除風(fēng)險的;

3.協(xié)議年度內(nèi)發(fā)生重大責(zé)任醫(yī)療事故的;

4.被行政主管部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等相關(guān)資格證書的;

5.其它造成嚴(yán)重后果或重大負(fù)面影響等違規(guī)行為的。

六、有關(guān)工作要求

工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)管理是推進(jìn)工傷保險工作規(guī)范化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各區(qū)縣務(wù)必提高認(rèn)識，認(rèn)真落實國家、省、市工傷保險相關(guān)政策要求，堅持公平、公正、公開的原則，組織專人負(fù)責(zé)，精心實施好工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)日常管理和稽核工作，確保我市工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)管理工作再上新臺階，促進(jìn)全市工傷保險工作健康發(fā)展。

 

附件: 關(guān)于加強(qiáng)工傷保險定點醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)管理工作的通知——相關(guān)附件下載.doc

 

 

 

淄博市社會保險事業(yè)中心     

2024年5月10日